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四孔灯检查在眼科临床的应用

时间:2012-03-26 17:01来源:陕西华亚视光研究所 作者:蒋顺复 点击:
本文简单叙述并举例说明了双眼单视功能分级别、分距离检查的重要性。通过数学计算及临床实践证明传统文献认为四孔灯检查法很粗燥的看法是一种误解。作者认为四孔灯检查是一种相对精度很高的检查方法。早期对儿童进行不同距离的四孔灯检查能早期发现双眼单视功

人眼的视觉功能有光觉,色觉,形觉(视力),动觉(立体觉)和对比觉之分。长期以来所谓视功能的检查,均以查形觉(视力)为主,甚至是唯一。近年来由于社会发展,科学技术进步,视觉功能要求提高,很多医疗单位已逐步开展了立体视觉的检查。世界上不少国家早已将立体视觉列为就业前的检查,不具备良好立体觉的人在学习和就业上受到很大限制。我国在1986,已由中华医学会眼科学会职业病学组,制定了视功能职业选择标准,也已将立体视觉列入标准。但到目前为止,立体视觉功能检查并不普及,在基层医疗单位尤其是与视功能不良患者接触最多的眼镜店,立体视功能的检查基本属于空白。究其原因一是专业知识缺乏,但更主要的原因是尚无一个较简单实用便于普及推广的检查方法。

立体视觉功能属于双眼单视功能的最高级阶段。双眼单视功能可分为三个等级。一级同时视,二级融合视和三级立体视。在已开展双眼单视功能检查的单位也多为只查立体视,不查一级同时视和二级融合视。有少数医疗单位也查一级同时视和二级融合视,但只查三十三厘米处的近距离,和五米远处的远距离的同时视和融合视,不查这中间距离的同时视和融合视。根据作者的临床经验。这些检查均属于不完整的,不利于临床诊断和治疗。

目前常用的双眼单视功能检查仪器有:同视机,综合验光仪,红玻片,4△基底朝外的三棱镜,深径觉计,四孔灯,线状镜,立体视觉检查图,多媒体电脑软件等。为了建立一套比较完整的双眼单视三级功能的检查,同时也便于基层医疗单位包括眼镜店在内均能普及运用,作者根据自己的临床经验,研究,设计了一套便于推广的检查方法,现介绍出来供大家参考。

作者设计方法的设备为四孔灯,立体视觉检查图,普及型同视机。其中四孔灯和普及型同视机为作者和西安华亚电子公司共同设计制作,现已生产投入市场。立体视觉检查图为颜少明设计的数字化立体视觉检查图。三样设备联合使用可以完整的检查从近距离到中间不同距离,到远距离的双眼单视三级功能。方法简单利于操作。相对精确度很高,设备投资也很低,指导临床诊断治疗有很好的实用价值。关于立体视觉检查图和同视机的使用可见相关资料。本文只介绍有创新作用的四孔灯检查方法。

四孔灯是一个有八十多年历史的检查设备,主要用来检查有无抑制,以确定一级同时视,有无复视,以确定二级融象功能,判断主眼的眼别和视网膜对应情况。过去因为国内无此产品,国内使用的人不多,同时国外产品也并无固定明确的规格。因此对此仪器学术界长期存在一些误解。如国内的权威著作〔中华眼科学〕就认为“此法优点为操作简便但较粗燥,无法检出较小的抑制性盲点”,〔斜视诊疗图谱〕一书认为“在三十三公分距离视网膜中心投射范围为六度,检查周边融合功能,在六米距离视网膜中心投射范围为二度,检查中心融合功能。”〔斜视弱视与小儿眼科〕一书认为“四孔灯五米距离投射角为二度如用于近处三十三厘米距离投射角为六度”〔Worth四孔灯在儿童眼肌检查中的应用〕一文认为“四孔灯五米距离投射角为二度近处三十三厘米距离投射角为六度。”作者按以上观点进行了计算,结果发现如果在五米处的视标,在视网膜上形成二度的视觉,其视标的大小应为17452毫米,而17452毫米的视标,在三十三厘米处的投射角应为三十度十八分。因此以上文献的记载显然是错误的。为此作者进行了计算后,设计研制出了有固定规格的手持式和壁挂式两种四孔灯,现已由西安华亚电子公司生产并投入市场。两种仪器联合使用,如果从五米处开始,逐渐向近移到三十厘米处,投射角会从六点二分开始,逐步扩大到十九度六分,即投射部位从黄斑中心窝开始,逐步扩展到无杆体区域、中心窝、旁中心窝、黄斑部等全部黄斑区部位。详细计算结果见附表。从附表可以发现壁挂式(大型)和手持式(小型)两型四孔灯的小型圆孔直径九毫米的投射角从六点二分到一度四十三分,两个圆孔外径之间距离三十五毫米的投射角从二十四分到六度四十分。大型圆孔的直径三十毫米的投射角从二十一分到五度十三分,两个圆孔外径之间的距离一百一十毫米投射角从一度十六分到十九度六分,检查距离从远到近,投射角从小到大,井井有条。在临床使用中,实践证明检查距离可重复性很强,说明精度很高,所以作者认为四孔灯的检查并不粗燥。是一种相对精度性较高的检查仪器。

四孔灯的设计原理是基于红绿色的互补。色觉学认为当两种波长的颜色互为补色时两种颜色重叠时应为黑色。四孔灯就是根据这一原理设计的,四孔灯检查面的四个圆孔形灯呈棱形排列,水平两个为绿色,垂直两个上方为红色下方为白色。检查时被检者戴上与检查面红绿色互为补色的红绿眼镜。一般按习惯右眼放红片,左眼放绿片,通过红片看检查面,,把红灯和白灯均看成红色,而绿色则看不见;通过绿片看检查面,把绿灯和白灯均看成绿色,对红色则看不见。利用颜色互补这一现象,对两眼进行分离,从而判断两眼在分离情况下是否存在双眼单视的同时视和融合视功能。通过红绿眼镜看检查面时可以看见呈多种形态排列的图形。判断的原则是只要被检者能同时看见红绿两种颜色的灯,就证明两眼在同时使用,证明有一级同时视功能。假如有任何一种颜色看不见,比如红色看不见,就说明眼前放红片的右眼处于抑制状态,没有一级同时视功能。如果在检查时被检者诉一时看不见红色,但另一时又看不见绿色,则说明被检者两眼成交替抑制状态,也无同时视功能。设计检查面下面的白灯是用来作融合检查用的。假如被检者有一级同时视功能,那么两眼应均能同时看见下面的白灯,如果有融合功能,应融合成一个圆孔,无论是什么颜色。红、绿、白、黄、半边红半边绿均可,只要是看成一个圆孔,即总共看见四个孔就说明两个分别看到的白色圆孔融合成了一个圆孔,就说明有二级融合功能。如果看成五个孔即说明无二级融合功能。白色圆孔的另一个作用是判断主眼的眼别。判断标准也很简单,白灯所呈现的颜色就是主眼的颜色。如白灯成红色因为右眼前放的是红片即右眼为主眼。这里应注意一点,配戴绿色片的眼有容易被抑制的倾向,常被看成红色。所以用四孔灯检查确定主眼时,宜将红绿眼镜左右交换再做检查。四孔灯检查时可由近到远,也可由远到近,但注意不要一直开着灯对着被检查者眼睛移动,应采用向旁转动四孔灯,让被检查者一会能看见,一会不能看见四孔灯的情况,否则会让被检者看的距离相对较远。记录时应记录视功能级别及距离。

现选择数例较典型病历对四孔灯检查的临床应用做具体说明。

1:×× 女 7

原镜 右4.3-1.0DS=4.7 4.0-4.0DS=5.0

屈光参差3.0D Worth`s四点试验无一级功能。

调整后:4.3-1.75DS=5.0 4.0-3.75DS=5.0

屈光参差2.0DWorth`s四点试验二级功能(5米)。

点评:此例原镜犯了低级错误,不知原验光师为什么会把右眼视力只矫正到4.7造成两眼视力相差较大,无一级同时视功能。作了简单的调整后就有了双眼单视功能。此例是由于验光师的错误人为地破坏了双眼单视功能。而且由于此例才7岁,如果不予即时纠正,有可能形成弱视。

2:×× 男 14

2003.8.2日) 右4.1-2.0DS/-2.0DCA180=5.0 4.0--8.0DS=4.9

屈光参差5.0D Worth`s四点试验二级功能(1米)

2003.10.1日) 右4.1-2.0DS/-2.0DCA180=5.0 4.0--8.0DS=5.0

Worth`s四点试验二级功能(5米)

点评:此例虽屈光参差5D,但Worth`s四点试验在1米远处有二级功能,因此可以配,事实证明1个多月后,不但Worth`s四点试验二级功能从1米远延长到5米远。说明黄斑中心凹的抑制已被解除,而且左眼视力也从4.9升到5.0

3:×× 男 16

原镜 右-9.0DS/-2.0DSA180=4.7 -5.0DS=4.9

屈光参差5.0D Worth`s四点试验二级功能(5)

调整后 右-10.0DS/-2.0DCA180=4.9 -5.0DS=4.9

屈光参差6.0D Worth`s四点试验二级功能(5米)

点评:此例原镜屈光参差已达5.0D但视力不平衡,调节不平衡,调整后虽屈光参差达6.0D,因Worth`s四点试验证明有二级功能因此可以大胆地配,调整后因视力、调节均已平衡,配戴会舒适得多。

4:×× 女 18

因视力不好就诊,3岁时因“对眼”在医院就诊,戴眼镜后“对眼”消失。9年后取下眼镜,一直未作过双眼单视功能检查。

2004915,裸眼视力 右眼5.1 左眼4.9 Worth`s四点试验二级功能(2米),立体视觉检查图检查无立体视。

配镜:右5.1- -0= 5.0- 4.9+4.0DS= 5.0-

Worth`s四点试验二级功能(5米)立体视觉检查图检查示教图时隐时现,显示立体视功能较差。

2004926,复查,自诉刚开始戴镜时,左眼好像不是自己的,感觉很不舒服,戴镜2天后,取下眼镜感觉左眼好像不是自己的,必须戴镜才感觉舒服。

立体视觉图检查已可稳定清晰看见示教图。

点评:此例双眼单独检查时裸眼视力均较好,因左眼有+4.0DS的远视。当双眼同时使用时因大脑下达调节指令时双眼是一致的,因此双眼调节不能平衡,故必有一眼视力不好,造成双眼单视功能不正常。左眼给予+4.0DS的矫正后,双眼调节平衡,故双眼单视功能开始正常。此例说明裸眼视力好并不一定双眼视功能正常,进一步说明双眼单视功能检查的重要性。

5:×× 女 15

2003824,右4.1-2.0DS/-2.0DCA180=5.0 4.0--8.0DS=4.9

屈光参差5.0DWorth`s四点试验二级功能(1米),立体视检查图检查无立体视。

20031010,右-2.0DS/-2.0DCA180=5.0 -8.0DS=5.0

Worth`s四点试验二级功能(5)

立体视检查图检查,立体视100

200454,右4.1-2.5DS/-2.0DCA180=5.0 -8.0DS=4.9

立体视检查图检查,立体视60秒。

点评:本例虽有5.0D的屈光参差,但在Worth`s四点试验的指导下给予了足度矫正。戴镜半年后由无立体视,变成了正常立体视。

6:×× 男 7

两年前发现视力差,诊断为弱视,曾在某大医院配镜并行同视机治疗,因效果不好来本院诊治。

2002810查原镜,右-4.0DS/-1.5DCA180=4.1 -0.5DS/+1.0DCA90=4.5

屈光参差4.5D Worth`s四点试验无一级功能。

20028141%阿托品散瞳3天后检查,右4.0-8.0DS/-0.75DCA=4 .5 4.4-0.5DS/-3.5DCA180=4.6

屈光参差6.125DWorth`s四点试验二级功能(5米)。

7:×× 男 7

两年前发现视力差,诊断为弱视,曾在某大医院配镜并行同视机治疗,因效果不好来本院诊治。

2002810查原镜,左-4.0DS/-1.5DCA180=4.1 -0.5DS/+1.0DCA90=4.5

屈光参差4.5D Worth`s四点试验无一级功能。

20028141%阿托品散瞳3天后检查,左4.0-8.0DS/-0.75DCA=4 .5 4.4-0.5DS/-3.5DCA180=4.6

屈光参差6.125DWorth`s四点试验二级功能(5米)。

2003226, 右-9.75DS/-0.75DCA180= 4.9,左-1.25DS/-3.5DCA180=4.9

屈光参差7.125D Worth`s四点试验二级功能(5米)

2005815-11.50DS/-1.50DCA180= 5.1- -6.0DS/-3.5DCA180= 5.1

屈光参差4 .5DWorth`s四点试验二级功能(5米)。

点评:此例较为典型,在前两年的弱视治疗中由于受屈光参差不能太大的影响,没有查双眼单视功能指导配镜处方,配镜不能到位,所以疗效不好,以后在四孔灯检查双眼单视功能的指导下,虽屈光参差达7.125D也敢于处方最后取得了满意的效果。

1 两种不同型号四孔灯在不同距离时投射在视网膜的视角大小

 检查距离

 投射视角

视标大小 500cm 400cm 300cm 200cm 100cm 50cm 30cm

大型  园的直径30mm 21 26 34 52 1°43 3°26 5°13

上园的外径至下园的外径110mm 1°16 1°35 2°6 3°9 6°18 1°36 19°6

 左园的外径至右园的外径110mm 1°16 1°35 2°6 3°9 6°18 12°36 19°6

 小型 园的直径9mm 6.2 7.8 10 15 31 1°2 1°43

 上园的外径至下园的外径35mm 24 30 40 1° 2° 4° 6°40

 左园的外径至右园的外径35mm 24 30 40 1° 2° 4° 6°40

讨论:以上简要的介绍并举例说明了四孔灯临床应用的重要作用。从中也可以看出早期检查从近到远不同距离的一级和二级功能的重要性。因为视觉学说告诉我们有三级功能者必有一级和二级功能,但有一级功能者不一定有二级功能。有一、二级功能者不一定有三级功能。因此,我们单查三级功能显然是不完整的,容易导致诊断上的错误,失去治疗机会。我们知道双眼视力建立和存在于大脑皮层及外侧膝状体的一种对来自两眼刺激都有反应的双眼视细胞有关,但双眼视细胞是很敏感和脆弱的。它的发育成熟需要大致相等强度的双眼刺激才能得到激活,开始发育。在关建时期得不到适合刺激的激活就会变性消失,这样立体视觉就无从建立。另外关于立体视建立的年龄看法也不完全一致,Simons用几种不同的方法检查了三——五岁儿童的立体视功能发现儿童直至五岁立体视尚未发育完善。Romano等用Titmus立体视锐检查器检查,认为儿童到九岁时视锐阈值才能达到成人水平四十秒角。以上资料说明儿童建立三级立体视功能有一个相当长时间的发育过程。某一年龄段的小儿立体视功能发育尚未成熟,立体视功能检查不一定正常,但二级或者一级功能检查应该是正常的。如果我们忽视了二级和一级功能的检查而该小儿又确实没有一级功能,双眼视细胞在发育关键时期得不到适合的刺激,长大以后即是单眼视力分别均是正常的,也善失了建立立体视的可能。那是很不应该的。因此作者提出了重视使用四孔灯检查不同距离的一级同时视和二级融合视视功能的上述意见,供同道参考。

蒋顺复,副主任医师,眼屈光学专家。1962年毕业于湖北医科大学医疗系本科,后就读于同济医科大学眼科进修班。毕生致力于眼屈光学事业,对近视、弱视有较深研究。在全国性学术会议及杂志上发表多篇论文,并多次获奖。他在弱视治疗中采用数码式计数后像训练法,不仅提高了患儿的治疗兴趣,同时达到了监控治疗训练结果的目的。这种训练治疗法是他在近20年的弱视研究实践中,总结探索出的一套国内首创的行之有效的方法。

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